成都治疗儿童智力低下的医院_智力低下的诊断进展

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1、 智力低下的定义与分级

智力低下有多种定义,但目前认识已趋向于一致。1985年WHO提出MR的定义:在发育期间一般智力功能明显低于同一年龄平均水平,同时伴有适应性行为缺陷,即对社会环境日常要求的适应能力有明显的缺陷。即目前公认并广泛应用的MR诊断的双重标准。

由于MR的定义主要由智力功能和适应能力这两方面决定,其分级也根据这两个方面来划分。按照患儿的智力商数(Intelligence Quotient,IQ)/发育商数 (developmental quotient ,DQ),可将MR分为轻度、中度、重度、极重度四个等级:0-6岁儿童采用DQ诊断标准:极重度DQ≤25,重度DQ ~39,中度DQ ~54,轻度DQ ~75;>6 岁儿童采用IQ诊断标准:极重度IQ<20,重度IQ ~34,中度IQ ~49,轻度IQ ~69。但需结合适应行为的评定结果予以综合判断。

习惯上将中度、重度、极重度MR统称为重度MR。重度MR约占MR的1/4~1/3,常于6岁以前起病,多数由遗传病或出生前因素等生物医学因素引起,常伴有面容畸形、癫痫等其他异常,更容易明确病因诊断。轻度MR约占MR的2/3-3/4,多由于社会心理文化因素引起,常见于经济较差的群体中,由于常无明显的临床症状,多数要到学龄期才被发现,病因诊断相当困难。

2、 智力低下的病因

智力低下的病因十分复杂,分类方法也多种多样。不同的分类方法对于临订床工作中进行MR的病因诊断有所帮助。目前国际上最为统一并广泛应用的分类法由WHO在1985年提出,共分为十大类:

①感染、中毒;

②脑的机械损伤和缺氧;

③代谢、营养和内分泌疾患;

④脑部结构性病变;

⑤脑的先天畸形或遗传性综合征;

⑥染色体畸变;

⑦围生期其他因素;

⑧伴发于精神病;

⑨社会心理因素;

⑩特殊感官缺陷及其他因素。

按照病因性质,可分为两大类:一类为生物医学因素,约90%,一类为社会心理文化因素,约10%。按病因的作用时间,可分为出生前、围生期和出生后三大类。按照有无明显的临床症状,分为两大类:①伴有临床症状的MR,多为重度,主要包括染色体病、遗传代谢病、其他疾病等原因所造成的神经系统后遗症等;②不伴有明显临床症状的MR,多为轻度及边缘型,多由于社会心理文化因素引起。

3、 遗传性因素所致的智力低下

遗传性因素主要包括染色体畸变、遗传综合征和遗传代谢病等,是MR/DD患者最主要的致病因素,在病因诊断明确的病例中约占50%-70%,尤以染色体数目或结构异常最为重要。尽管随着产前检查、遗传咨询工作的开展以及近亲结婚的减少,遗传性疾病患儿的出生数略有下降,但由于此类疾病治疗手段有限,故仍是重度MR最主要的病因。

虽然目前遗传性疾病治疗手段尚有限,多数预后较差,但少数IMD如苯丙酮尿症、肝-豆状核变性、甲基丙二酸尿症等通过早期干预可获得较为满意的疗效,故早期诊断、及时治疗仍可挽救一部分患儿。

而对于无法医治的其他遗传性疾病患儿,早期明确诊断亦十分必要,病因明确后可对其家庭进行遗传咨询,开展相应的孕期筛查和产前诊断,从而减少残疾儿童的出生,对于减轻家庭和社会负担、提高人口素质具有重要的指导意义。因此,对于来就诊的MR/DD患儿,经详细询问病史、进行仔细的体格检查后,根据患儿的临床特点选择合适的实验室检查,早期明确病因诊断意义重大。

染色体畸变

染色体的数目或结构异常所导致的疾病称为染色体病,又称为染色体畸变综合征。据报道染色体畸变在MR/DD患儿中所占比例最大,达4%-28%。染色体畸变常累及多个基因,故可累及多器官多系统的形态和功能,临床表现多样,除智力低下和发育落后外,常伴有多发畸形:如特殊面容、内脏及骨骼畸形。

常见引起MR/DD的染色体畸变包括21-3体综合征、13-3体综合征、Turner综合征、5p综合征(猫叫综合征)、Prader-Willi综合征、Angelman综合征和脆性X综合征等。近年来关于脆性X综合征的文献报道最多,故在此以脆性X综合征为代表阐述此类疾病。

脆性X综合征(Fragile X syndrome,FXS)又称为Martin-Bell综合征,是一种发病率仅次于21-3体综合征的遗传性智力低下综合征,占遗传性智力低下综合征的30%。其致病基因称为脆性X智力障碍(Fragile X-linked mental retardation

type 1,FMR-1)基因,位于Xq27.3处,已于1991年由Verkerk AJ等定位克隆。当FMR-1基因5’端出现CGG重复序列异常扩增或CpG岛的异常甲基化等变异时,则引起此病。FXS发病的性别差异十分明显,据报道男性发病率约为1/1500,男女发率比例约为4~5: 1,且男性患儿几乎全部表现为严重的智力低下,女性携带者仅30%表现为智力低下,且程度较轻。

除智力低下外,尚可伴有长脸、大耳朵、大下颌、大睾丸等症状。FXS可通过细胞遗传学方法、Southern-blot杂交以及PCR确诊,更多的快速、简单、价格低廉的检测方法如血涂片FMR1蛋白快速抗体检测亦有报道。目前治疗在探索阶段,因此FXS的产前筛查十分重要。

总的来说,当MR/DD患儿出现以下情况时,应首选染色体检查:

①合并先天畸形(如颅面部畸形、手足畸形、内脏畸形等);

②家族中有MR/DD患者;

③母亲有不良生育史:如反复流产、死产、死胎等。

由于细胞培养、染色技术的提高,分子遗传学的不断进步,促进了染色体定位技术的发展。近年来,大量与MR/DD相关染色体异常疾病被发现,由于此类疾病的染色体异常通常较为微小,用常规染色体显带技术难以检测,故另起一节进行阐述。